【医療従事者の方】
・以下の項目にご記入ください。

【医療従事者ではない方】
・ご紹介先医療機関がある方は、「お問い合わせ内容」に医療機関名をご記入ください。
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※病気の診断・治療・医薬品情報など、医師の診療に関するお問い合わせにはお答えできかねます。ご了承ください。

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